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| 行政执法文书样本 |
| 发布时间：2022-09-29 信息发布人：辛桥乡 |
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河北省乡镇人民政府和街道办事处 行政执法文书参考样式 （2021年版）
河北省司法厅 二0二一年七月
说 明
1.根据新修订的《中华人民共和国行政处罚法》，在2020年印发的《乡镇人民政府和街道办事处行政执法文书参考样式（2020年版）》基础上，由河北省司法厅修订本《乡镇人民政府和街道办事处行政执法文书参考样式（2021年版）》（以下简称《文书样式》）。 2.本《文书样式》适用于全省各乡镇人民政府和街道办事处行政执法文书制作。相关行政执法单位可结合执法实际，完善有关文书格式并自行印制。调整的内容不得损害行政相对人的合法权益。 3.此次制作、修订的文书样式共64个，按照行政处罚（含行政强制）等法定程序及实体要求分为八类，具体包括：立案、调查取证、事先告知、审核决定、送达执行、结案、其他环节及立卷归档。文书顺序不代表行政执法程序。 4.执法文书可以采取打印方式填写，也可以采取手写，填写时应当删除《文书样式》中的说明部分。文书首页不够填写时，可以添加附页。 5.执法文书制作、打印时，参照《党政机关公文格式》。 6.本《文书样式》自2021年7月15日起执行，解释权归河北省司法厅。
目录 一、立案 1.立案审批表…………………………………………………………… 6 二、调查取证 （一）调查取证文书 2.现场检查（勘验）笔录……………………………………………7 3.询问笔录……………………………………………………………10 4.抽样取证通知书……………………………………………………13 5.抽样取证物品处理通知书…………………………………………14 7.先行登记保存证据通知书………………………………………… 16 8.先行登记保存证据物品处理通知书……………………………… 17 9.现场照片证据……………………………………………………… 18 10.电子技术监控设备记录审核表 11.涉案行政执法视（音）频记录登记表……………………………20 12.案件调查终结审批表………………………………………………21 （二）强制措施文书 13.实施行政强制措施审批表………………………………………… 23 14.实施行政强制措施决定书………………………………………… 24 15.延长行政强制措施期限决定书…………………………………… 26 16.解除行政强制措施决定书………………………………………… 27 （三）辅助文书 17.销案审批表………………………………………………………… 29 18.协助调查函………………………………………………………… 30 19.调查（询问）通知书……………………………………………… 31 20.限期提供材料通知书……………………………………………… 32 21.回避申请审查表…………………………………………………… 33 三、事先告知 22.行政处罚事先告知书……………………………………………… 34 23.不予行政处罚告知书……………………………………………… 35 24.履行/放弃权利申请书…………………………………………… 36 25.陈述（申辩）笔录………………………………………………… 37 26.行政处罚听证通知书………………………………………………40 27.不予受理听证通知书……………………………………………… 41 28.听证笔录……………………………………………………………42 29.听证报告……………………………………………………………46 30.陈述申辩/听证复核意见书 ……………………………………… 47 四、审核决定 31.法制审核意见表…………………………………………………… 48 32.案件集体讨论笔录………………………………………………… 49 33.行政处罚决定审批表………………………………………………50 34.行政处罚决定书……………………………………………………51 35.不予行政处罚决定书……………………………………………… 52 五、送达执行 （一）送达文书 36.送达回证（通用）…………………………………………………53 （二）执行文书 37.延期（分期）缴纳罚款审批表……………………………………54 38.准予延期（分期）缴纳罚款通知书 39.不予延期（分期）缴纳罚款通知书……………………………… 56 40.行政处罚没收财物处理审批表……………………………………57 41.没收物品处理清单…………………………………………………58 42.非法财物移交书…………………………………………………… 59 43.非法财物移交回执………………………………………………… 60 44.行政处罚执行情况记录表…………………………………………61 （三）强制执行文书 45.行政强制执行（加处罚款）决定书………………………………62 46.责令限期自行拆除违法建筑公告…………………………………63 47.行政决定履行催告书………………………………………………64 48.行政处罚强制执行决定书…………………………………………65 49.行政处罚强制执行申请书………………………………………… 50.行政强制代履行决定书……………………………………………67 六、结案 51.行政处罚决定公开情况……………………………………………68 52.行政处罚案件结案报告……………………………………………69 七、其他环节 53.当事人送达地址确认书……………………………………………70 54.责令（限期）改正通知书…………………………………………71 55.责令（限期）改正复查意见书……………………………………72 56.当场行政处罚决定书………………………………………………73 57.案件处理内部审批表（通用）……………………………………74 58.行政案件移送书……………………………………………………75 59.行政案件移送书送达回证…………………………………………76 60.涉嫌犯罪案件移送书………………………………………………77 八、立卷归档 62.案卷封面……………………………………………………………79 63.卷内文件目录………………………………………………………80 64.卷内备考表…………………………………………………………81
参考文书样式一 立案审批表 立〔〕号
参考文书样式二
现场检查（勘验）笔录
时间：年月日时分至时分 地点： 被检查（勘验）单位名称：法定代表人（负责人）： 被检查（勘验）单位统一社会信用代码： 被检查（勘验）人姓名：性别：身份证号码： 工作单位：职务：电话： 住 址： 邮编： 见证人：身份证号码： 单位或住址：职务：电话： 检查（勘验）人：执法证号： 检查（勘验）人：执法证号： 记录人： 表明身份、出示证件：您好！我们是的行政执法人员、 ，这是我们的执法证件（执法证号：、），请您查验：“执法证件我已查验，没有疑问。”（按手印） 告知权利：根据相关法律规定，如果认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，有权申请回避，并说明理由：“我已知晓相关权利，不申请回避。”（按手印） 现场情况：
被检查（勘验）人或现场负责人签名： 检查（勘验）人签名：、 第页共页 检查（勘验）笔录（续页）
被检查（勘验）人或现场负责人签名： 检查（勘验）人签名：、 第页共页 检查（勘验）笔录（尾页）
被检查（勘验）人或现场负责人对笔录内容确认：（上述内容我已阅，属实。） 被检查（勘验）人或现场负责人签名：年月日 见证人签名：年月日 检查（勘验）人签名：、年月日 记录人签名：年月日 第页共页
询 问 笔 录 案 由： 时间：年月日时分至时分。 地点： 被询问人：性别：年龄：身份证号码： 工作单位：职务：电话： 住 址：邮编： 询问人：执法证号： 询问人：执法证号：记录人： 表明身份、出示证件：您好！我们是的行政执法人员、，今天我们就 （案由） 案有关情况对你进行调查询问，这是我们的执法证件（向被询问人出示执法证件，执法证号编号：、），请您查验。 答：执法证件我已查验，没有疑问。 告知权利：根据《中华人民共和国行政处罚法》（2021年修正）第四十三条第二款之规定，如果您认为我们与本案有直接利害关系，可能影响公正办案的，您有权申请回避，并说明理由，您是否申请回避？ 答：不申请回避（我申请回避，理由是......）。 告知义务：你应当如实回答询问，积极配合执法机关开展案件调查，据实提供相关材料，否则要承担相应的法律责任，你听清楚了吗？ 答：听清楚了。 询问内容：1.问： 答： 2.问 答： 被询问人签名： 询问人签名：、 第页共页 询 问 笔 录（续页）
被询问人签名： 询问人签名：、 第页共页 询 问 笔 录（尾页）
被询问人对笔录的内容确认：（上述内容我已阅，属实。） 被询问人签名：年月日 询问人签名：、年月日 记录人签名：年月日 第页共页 参考文书样式四
抽样取证通知书 抽证通〔〕 号
: 因你（单位）涉嫌 （行为），依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）存放于 （地点或场所） 的下列物品采取方式，予以抽样取证。 抽样取证物品清单
被抽样取证人确认并签字：“以上内容我已阅，属实。” 被抽样取证人签名：年月日 行政执法人员：执法证号： 行政执法人员：执法证号： 行政机关名称（印章） 年 月 日
抽样取证物品处理通知书 抽处通〔〕 号
： 本机关于年月日向你（单位）作出《（行政机关名称）抽样取证通知书》（罚抽证通字〔〕第 号），对等物品进行了抽样取证，现对被抽样取证的物品作出以下处理： 抽样取证物品处理清单
被抽样取证人签名：年月日 行政执法人员：执法证号： 行政执法人员：执法证号：
行政机关名称（印章） 年 月 日 参考文书样式六
先行登记保存证据审批表
参考文书样式七 先行登记保存证据通知书 登存通〔〕 号
因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反《××××××法》第××条第×款第×项的规定，为防止证据灭失或者以后难以取得，依照《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条的规定，本机关决定对你（单位）下列物品予以先行登记保存。期限自年月日起七日内，以方式，存放于。逾期未作出处理决定的，先行登记保存措施自动解除。在此期间，不得使用、销毁或转移所保存物品。 先行登记保存证据物品清单
当事人确认并签字：“以上内容我已阅，属实。” 当事人签名：年月日时分 行政执法人员：执法证号：年月日 行政执法人员：执法证号：年月日
行政机关名称（印章） 年 月 日 参考文书样式八
先行登记保存证据物品处理通知书 登处通〔〕 号
： 本机关于年月日向你（单位）作出了《（行政机关名称）先行登记保存证据通知书》（罚登存通字〔〕第 号），对等物品先行登记保存。保存期限为年月日至年月日。现根据 《××法》第×条第×款第×项 的规定，对先行登记保存的物品作出如下处理： 先行登记保存证据物品处理清单
当事人确认并签字：“以上内容我已阅，属实。” 当事人签名：年月日 行政执法人员：执法证号： 行政执法人员：执法证号：
行政机关名称（印章） 年 月 日
参考文书样式九
现场照片证据
照片编号：
参考文书样式十
电子技术监控设备记录审核表 参考文书样式十一
涉案行政执法视（音）频记录登记表
执法记录存储编码： 参考文书样式十二 案件调查终结审批表
附：
案件调查终结报告
案件调查的基本情况（概括交代案件来源、登记时间、立案时间和批准立案的机关等）。现已调查终结，报告如下： 1.当事人的基本情况 2.违法事实（包括当事人从事违法行为的时间、地点、目的、手段、情节、违法所得、危害后果等，要客观真实，所描述的事实必须得到相关证据的支持） 3.调查经过（办案人员的组成、调查方式、调查时间等） 4.相关证据及证明事项（音像记录（证据）要注明载体或电子文档编号及相应的证明事项） 5.定性分析（对当事人的违法行为进行定性） 6.处罚依据及裁量权适用情况（引用法律条文要具体到条、款、项、目，依据当地自由裁量规则进行裁量情况） 7.处罚建议（要有明确的行政处罚种类和幅度）
调查人员（签名）： 年 月 日
参考文书样式十三
实施行政强制措施审批表
实施行政强制措施决定书 强措决〔 〕号 ： 因你（单位） （案由） 的行为，涉嫌违反《××××××法》第××条第×款第×项的规定，根据 如对本行政强制措施不服，可自收到本决定书之日起六十日内向申请行政复议，也可以在六个月内向人民法院提起行政诉讼。 附件：查封、扣押物品清单 联系人： 联系电话：
行政机关名称（印章） 年 月 日
本决定书已于 年 月 日 时 分收到。 当事人签名或者盖章： 联系电话： 查封、扣押物品清单
当事人确认并签字：“以上内容我已阅，属实。” 当事人签名：年月日 行政执法人员：执法证号：年月日 行政执法人员：执法证号：年月日
行政机关名称（印章） 年 月 日 参考文书样式十五
延长行政强制措施期限决定书 延强决〔 〕号 ： 本机关于年月日根据《实施行政强制措施决定书》（强措字〔 〕第号）对你（单位）有关场所、运输工具、物品（详见查封、扣押清单）采取行政强制措施。因情况复杂，依据《中华人民共和国行政强制法》第二十五条的规定，经本机关负责人批准，决定将行政强制措施的期限延长至年月 附件：查封、扣押清单 联系人：联系电话：
行政机关名称（印章） 年 月 日
执法人员签名（执法证号）： 本决定书已于 年 月 日 时 分收到。 当事人签名或者盖章： 联系电话： 参考文书样式十六
解除行政强制措施决定书 解强决〔 〕号 ： 本机关于年月日根据《实施行政强制措施决定书》（强措字〔 〕第号）对你（单位）有关场所、运输工具、物品采取行政强制措施。现决定自年月日起予以解除。其中需退还你（单位）的运输工具及物品，请你（单位）及时领取。 附件：解除查封、扣押物品清单 联系人： 联系电话：
行政机关名称（印章） 年 月 日
本决定书已于 年 月 日 时 分收到。 当事人签名或者盖章： 联系电话： 解除查封、扣押物品清单
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